中医医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 职业：干部
- 初诊日期：2004年6月5日
主诉
患者7个月前开始无明显诱因发作心悸，3天前外感后心悸加重，伴有咽痒咳嗽。
现病史
- 主要症状：咽干咽痒，时有轻咳，痰少，多晨起有痰，心悸频繁，常感心跳间歇，基本呈持续状态，并觉乏力、气短，平素易感冒，纳少，寐尚安，大便干溏不定，日一次，小便黄。
- 既往史：否认肝炎等传染病、高血压病、糖尿病病史。
- 体征：血压135/60mmHg, 神清，精神可，双肺未闻干湿性啰音，心率84次/分，心律不齐，早搏6~10次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾不大，双下肢不肿。
- 辅助检查：心电图示：窦性心律，频发室早。超声心动图：左室舒张功能降低。
西医诊断
- 诊断：心律失常，频发室早，频发结早。
中医诊断
- 诊断：心悸。
辨证
- 辨证：心气阴虚，血脉瘀阻，瘀而化热兼风热化毒证候。
立法
- 立法：急则治标，先予疏风清热、宣肺止咳、解毒利咽之法。