史锁芳治慢性胆囊炎案
患者信息
- 姓名：房某
- 性别：女
- 年龄：55岁
- 职业：干部
- 初诊日期：1989年10月17日
主诉
右上腹部阵发性胀痛4年，加重1月余。
病史
- 1966年曾行子宫肌瘤手术。
- 1986年起反复发作右上腹部疼痛，且均与进食油腻有关。
- 9月10日夜突发右上腹部胀痛，阵发性加剧，伴恶心呕吐，怕冷。
诊断
- 西医诊断：慢性胆囊炎胆石症急性发作
- 中医诊断：胆热脾寒
体征
- 体温：T38.6℃
- B超：胆囊边缘模煳毛糙，透声差，胆囊增大（约9.2×4.5cm)，腔内充满增强光团，其中一枚1.3×1.1cm伴声影。
- 血压：BP 18/11kPa
- 心肺：无异常
- 腹软，胆囊区有明显压痛，莫菲氏征(+)。
- 血象：WBC 10.1×10*9/L, N 86, L 24%
- 肝功：黄疸指数6u, 麝浊小于6u、锌浊小于12u、AKP 70u/L, SGPT 小于40u、Y—GT 小于50u
- 血脂：TG 4.7mmol/L、TC 2.42mmol/L
初诊症状
- 右胁隐隐胀痛、牵及右背部，夜间为甚
- 脘痞腹胀
- 畏寒乏力
- 口干口苦
- 不思饮水
- 纳呆寐差
- 左半侧头痛
- 汗多
- 小溲发黄
- 大便稀溏日行3~5次
舌脉
- 舌质：澹嫩有齿印
- 苔根：薄黄腻
- 脉象：细小弦
辨证分析
患者曾行手术，正气已虚，复用大柴胡汤通腑疏利，屡攻其下，虚者益虚，中阳衰微，脾土受伤，湿热留恋，形成邪郁少阳、胆热脾寒之征。