医案整理
患者信息
- 姓名:杨X
- 性别:女
- 年龄:73岁
- 籍贯:湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期:2009年8月24日
主诉
反复发作大便溏泻三年余。
现病史
- 起病时间:三年前
- 诱因:饮食不当
- 症状:腹痛腹泻,日泻4-5次,黄色稀溏便,不夹红白胨,泻后腹痛可缓解
- 治疗情况:曾住院3天,诸症缓解出院
- 复发情况:每遇饮食不当,或劳累,或受凉,或心情不佳时,腹痛腹泻症状辄发,每天泻3-4次,泻后腹痛缓解。每发作时,常伴烦热口渴,小便黄少
- 伴随症状:无畏寒发热,无自汗盗汗,无头痛身痛,食欲有所减退,无恶心呕吐,无咳嗽咯痰,无心慌气促。有时夜眠欠安
- 既往史:既往体健,无特殊病史可询
- 检查结果:曾到张家界市医院检查,诊断为慢性肠炎,但疗效不着
体格检查
- 体温、脉搏、血压:在正常范围
- 发育:可
- 营养:欠佳
- 神志:清晰
- 活动:自如
- 慢性病容:皮肤巩膜无黄染,周身浅表淋巴结不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢:无畸形
- 心肺检查:无异常发现
- 腹部:腹软,左下腹轻压痛,无反跳痛,肝脾未扪及
- 双肾区:无压痛,无叩击痛
- 脉象:濡略数
- 舌象:质红,苔黄中心腻
诊断
- 中医诊断:嘎啦病(脾虚湿热留恋)
- 西医诊断:慢性肠炎