医案整理
患者信息
- 姓名：杨X
- 性别：女
- 年龄：73岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2009年8月24日
主诉
反复发作大便溏泻三年余。
现病史
- 起病时间：三年前
- 诱因：饮食不当
- 症状：腹痛腹泻，日泻4-5次，黄色稀溏便，不夹红白胨，泻后腹痛可缓解
- 治疗情况：曾住院3天，诸症缓解出院
- 复发情况：每遇饮食不当，或劳累，或受凉，或心情不佳时，腹痛腹泻症状辄发，每天泻3-4次，泻后腹痛缓解。每发作时，常伴烦热口渴，小便黄少
- 伴随症状：无畏寒发热，无自汗盗汗，无头痛身痛，食欲有所减退，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰，无心慌气促。有时夜眠欠安
- 既往史：既往体健，无特殊病史可询
- 检查结果：曾到张家界市医院检查，诊断为慢性肠炎，但疗效不着
体格检查
- 体温、脉搏、血压：在正常范围
- 发育：可
- 营养：欠佳
- 神志：清晰
- 活动：自如
- 慢性病容：皮肤巩膜无黄染，周身浅表淋巴结不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺检查：无异常发现
- 腹部：腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
- 脉象：濡略数
- 舌象：质红，苔黄中心腻
诊断
- 中医诊断：嘎啦病（脾虚湿热留恋）
- 西医诊断：慢性肠炎