田某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 初诊日期：2009年5月20日
主诉
患者颈部酸胀疼痛半个月余，伴右肩关节疼痛。
现病史
患者自诉半个月前因淋雨后出现颈部酸胀疼痛，转侧不利，右肩关节疼痛，不能外展，不能提重物，功能活动受限，疼痛以夜间为甚，白天好转，纳可，寐安，二便调。
既往史
- 外伤史：否认
- 高血压：否认
- 糖尿病：否认
- 肝炎：否认
- 结核病史：否认
- 药物过敏史：否认
体格检查
- 体温：36.5℃
- 心率：70次/分
- 呼吸：19次/分
- 血压：110/60mmHg
- 神清，精神可
- 心肺及腹部：（一）
- 专科检查：
- C3~。棘旁压痛(+)，叩压顶试验(+)，右肩关节压痛(+)，右侧臂丛牵拉试验(+)。
辅助检查
颈部MRI示C45前、后缘轻度骨质增生，C4/5椎间盘变性突出，颈椎后纵韧带增厚。
中医诊断
- 中医诊断：痹证一湿邪阻络
- 西医诊断：颈椎病一神经根型
中医治则
祛湿、通络、止痛