医案整理

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：女
• 年龄：49岁
• 诊断：
  • 中医诊断：瘀积（气虚血瘀）
  • 西医诊断：原发性血小板增多症

初诊（2010-09-15）

1. 病史

• 2010年6月因“心前区疼痛7小时”在外院急诊时经心电图诊为急性心肌梗死，行冠脉支架术时发现外周血血小板>1000×10°/L。
• 术后多次复查血常规均示PLT均明显增高，骨髓象示：增生活跃，三系比值均增高，MAP阳性率64%，积分80分，诊为原发性血小板增多症。
• 予羟基脲、干扰素治疗后，血小板降至330×10°/L,但停药后血小板即上升。
• 目前服羟基脲0.5~1.0g/d,感乏力明显，纳差，进食后胃脘疼痛，轻度腹胀，时心慌、头发麻，口苦，二便调。

2. 体征

• 中年女性，神志清，自主体位，查体合作。
• 皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，心肺听诊无异常，腹软，脾肋下4cm、质韧、无压痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，双下肢无浮肿。
• 舌质偏暗，苔白腻，脉弦细。

3. 检查

• 血常规示：白细胞5.25×10°/L,血红蛋白118g/L,血小板588×10°/L。

4. 治疗

• 方药：川芎15g、川牛膝24g、生黄芪30g、砂仁9g、桃仁15g、红花15g、土鳖虫15g、炒白术15g、莪术12g、清半夏12g、茯苓30g、白花蛇舌草30g、蜈蚣2条、鱼骨15g、冬凌草15g、党参24g、八月札15g、水蛭2g(冲)、炒三仙各12g、甘草6g。
• 7剂，水煎服，日一剂。

二诊（2010-09-22）

1. 病情变化

• 服药平妥，注射干扰素后感周身肌肉酸楚不适，心慌，胃脘隐痛、进食后尤甚，体力较前好转，纳眠可，二便调。
• 舌质暗，苔薄黄，脉细。

2. 治疗

• 方药：上方加桂枝12g,14剂，水煎服，日一剂。

三诊（2010-10-10）

1. 病情变化

• 已停用干扰素，诉腹胀，胃脘隐痛，无头晕心慌，纳眠尚可，二便调。
• 舌质暗，苔薄黄，脉细。
• 血常规示：白细胞5.5×10°/L,血红蛋白120g/L,血小板393×10°/L。
• 钡餐示：①胃下垂；②胃窦炎；③十二指肠球炎。

2. 治疗

• 方药：初诊方加黄芩12g、薏苡仁30g。14剂，水煎服，日一剂。

四诊（2010-10-31）

1. 病情变化

• 患者乏力不明显，进食后胃脘胀闷，时隐痛，活动后头晕，背痛，无肢体麻木，体力可，纳眠可，大便偏稀。
• 血常规示：白细胞4.33×10°/L,血红蛋白126g/L,血小板365×10°/L。
• 心脏彩超示：①左室节段性运动不良；②二尖瓣反流（轻度）。

2. 治疗

• 方药：生黄芪30g、炒白术15g、茯苓30g、清半夏12g、川芎15g、川牛膝24g、土鳖虫15g、莪术12g、白花蛇舌草30g、蜈蚣2条、鱼骨15g、冬凌草15g、党参24g、八月札15g、水蛭2g(冲)、厚朴12g、炒莱菔子18g、当归9g、炒三仙各12g、甘草6g。14剂，水煎服，日一剂。

疗效

调整治疗4次，症状、指标改善，显效。

按语

原发性血小板增多症是临床少见的骨髓增生性疾病，主要是因骨髓产血小板增多，导致血液呈现“瘀滞”状态，中医辨证属气血通行不畅，久而为瘀。临床多以乏力、腹痛、腹块为常见症状。本案即为手术后大伤元气，气虚不能温运经络，无力推动血行，久而瘀滞而发病。治以补益气血，活血化瘀为主，用化积方加减：川芎、川牛膝、桃仁、红花、土鳖虫、莪术、蜈蚣、冬凌草、水蛭、八月札活血化瘀；生黄芪、砂仁、炒白术、党参、茯苓等益气健脾，脾健则气血生；并予白花蛇舌草、清半夏清热解毒，全方共奏补益气血、活血化瘀之效。扶正祛邪同用，标本兼治可得疗效。