医案整理
基本信息
- 患者姓名：彭某
- 性别：男
- 年龄：31岁
- 住址：乌鲁木齐市北园路
- 初诊日期：2002年2月27日
病史
- 主要症状：右胁下胀痛5年余
- 饮酒史：8年余，开始数日饮一次，每次30~50mL，逐渐次数及饮酒量增多，到近两年来每饮必醉，面赤，呕吐或不吐，继则昏睡至次日中午。稍过一、二日，又复饮酒如前状况。
- 检查结果：
- 肝功能：ALT 192U/L, AST 263U/L
- 多普勒彩超：胆囊壁欠光滑，肝回声不均匀，脂肪浸润。早期肝硬化
- 心电图：陈旧性高侧壁疤痕
现症
- 临床表现：
- 一脸倦容，乏力嗜睡
- 面色黯红，二目轻微充血
- 口唇燥裂，时烦
- 胸脘闷胀，嗳气
- 口干口苦口臭
- 纳少
- 大便时干时稀
- 舌象：舌质紫黯，舌体胖大边有齿痕，苔黄厚腻乏津
- 脉象：脉沉细弦滑数疾
辨证分析
- 证属：湿热郁遏，气滞血瘀，痰瘀凝聚，心肝脾受损