医案整理

基本信息

  • 患者姓名:彭某
  • 性别:男
  • 年龄:31岁
  • 住址:乌鲁木齐市北园路
  • 初诊日期:2002年2月27日

病史

  • 主要症状:右胁下胀痛5年余
  • 饮酒史:8年余,开始数日饮一次,每次30~50mL,逐渐次数及饮酒量增多,到近两年来每饮必醉,面赤,呕吐或不吐,继则昏睡至次日中午。稍过一、二日,又复饮酒如前状况。
  • 检查结果
    • 肝功能:ALT 192U/L, AST 263U/L
    • 多普勒彩超:胆囊壁欠光滑,肝回声不均匀,脂肪浸润。早期肝硬化
    • 心电图:陈旧性高侧壁疤痕

现症

  • 临床表现
    • 一脸倦容,乏力嗜睡
    • 面色黯红,二目轻微充血
    • 口唇燥裂,时烦
    • 胸脘闷胀,嗳气
    • 口干口苦口臭
    • 纳少
    • 大便时干时稀
  • 舌象:舌质紫黯,舌体胖大边有齿痕,苔黄厚腻乏津
  • 脉象:脉沉细弦滑数疾

辨证分析

  • 证属:湿热郁遏,气滞血瘀,痰瘀凝聚,心肝脾受损

治疗方案

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