李某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 职业：干部
- 就诊时间：2000年12月18日
- 主诉：间断胸闷、心悸2年，再发伴咽痛5天
病史
- 既往史：10余年前有肺结核病史
- 现病史：2年前睡眠时出现胸闷、心悸，气短，入睡后缓解。至当地医院测血压145/115mmHg,查心电图示“心肌缺血”，给予脉络宁静脉滴注，“络活喜”口服，血压控制正常，心电图缺血消失，故自行停药。此后上述症状多于酒后再发，休息后缓解。5天前受凉后再发，并有咽痛，颌下淋巴结疼痛，于当地医院诊为“上感”，给予青霉素、病毒唑静脉滴注，症状减轻，但仍胸闷、心悸，遂来我院就诊。
体征
- 查体：形体偏胖，颌下淋巴结压痛，咽腔充血，右侧扁桃体Ⅰ度肿大，舌质暗，苔黄厚，脉弦细。
- 辅助检查：心电图：大致正常。心脏彩超：正常。
辨病与辨证
辨病
- 原发性高血压病Ⅰ期
- 上呼吸道感染
辨证
- 胸痹（气阴两虚痰瘀互阻）
- 感冒（气阴两虚风邪外袭)