李××医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：64岁
• 职业：农民
• 就诊日期：1984年3月14日
• 病案号：84255

主诉

患者素有胃脘痛病史。五天前受凉后突然呕吐不止，呕吐物为白色痰涎，食入即吐，吐甚则意识丧失，四肢厥冷，约持续三分钟方苏醒。伴呃逆、咳嗽。

诊断

• 西医诊断：急性胃炎、膈肌痉挛
• 中医诊断：呕吐（痰饮内停）

初诊

• 刻诊：
  • 呕吐清水痰涎，食入即吐，恶心
  • 甚则昏厥，胸脘痞闷
  • 呃逆口苦，心悸
  • 咳嗽
• 舌象：舌质淡红，苔薄腻
• 脉象：脉缓滑

初诊方剂

• 方剂：小半夏加茯苓汤损益
• 药物：
  • 半夏 15克
  • 生姜 15克
  • 茯苓 20克
  • 生赭石（先煎） 30克
  • 炙杷叶 12克
  • 竹茹 12克
  • 藿梗 12克
  • 陈皮 12克
  • 枳实 12克
  • 太子参 24克
  • 乌药 9克
  • 沉香 6克

用药过程

• 第一阶段：
  • 服药三剂，呕吐减轻，昏厥未发
  • 调整方剂：减乌药 4克
• 第二阶段：
  • 服药四帖，呕吐呃逆基本消失，能进流质食物
  • 咳嗽，咳痰白粘
  • 舌质淡红，苔薄微黄，脉象沉缓
  • 调整方剂：去乌药，加川贝 10克，杏仁 10克
• 第三阶段：
  • 服药四剂，呕吐消失，心悸未发咳嗽时作，偶而呃逆
  • 调整方剂：加丁香 6克
• 第四阶段：
  • 继以原方加丁香 6克，又进四剂，诸症消失
  • 于3月29日痊愈出院

复诊

• 症状：诸症消失
• 舌象：舌质淡红，苔薄微黄
• 脉象：脉象沉缓

按语

综本案脉证，皆水饮为患，留滞胸膈，停聚胃府，凌射心肺所致。《金匮》云：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”故用小半夏加茯苓汤化饮行水，和胃散痞，降逆止呕；入赭石、杷叶、竹茹、藿梗平冲降浊，和胃止哕；陈皮、枳实、沉香、乌药行气散满，温化水湿；重用太子参补心益脾，扶正固本。诸药合用，化饮行水，散痞调中，补益心脾，降逆止呕。