医案整理
基本信息
- 患者姓名：金某
- 性别：女
- 年龄：未提供
- 主诉：腹痛1月，加重3天，伴呕吐2天
病史
- 起病时间：8月中旬
- 初步诊断：不全性肠梗阻
- 治疗情况：内服阿托品等，病情未好转
- 症状加重：近三天腹痛加剧，呈阵发性；脐下出现包块；昨天呕吐重，日七八次，为黄色水样液体，不能进食，食则呕吐
- 检查：某医院西医腹部穿刺抽出血性腹水，治疗不效
- 中医诊断：肠梗阻，实属中医肠结便闭
体征
- 体温：36.6℃
- 脉搏：84次/分
- 神志：恍惚
- 精神：萎靡
- 腹肌：较紧张
- 肠型：脐下可见明显
- 肠鸣音：亢进
- 触压痛：不明显
- 舌象：质澹，苔薄白有津
- 化验检查：白血球14.7×10°/L, 中性83%, 血色素163g/L
- X光检查：双肺有结核钙化点，腹部有大小不等的七八个液平面
辨证
- 腹痛、呕吐、便闭不通、腹肌紧张、肠鸣音亢进、可见肠型、脉数有力：脾胃失司，升降失调，肠结便闭
- 神志恍惚、精神萎靡：正气不足，心神不宁