医案整理

基本信息

  • 患者姓名:金某
  • 性别:女
  • 年龄:未提供
  • 主诉:腹痛1月,加重3天,伴呕吐2天

病史

  • 起病时间:8月中旬
  • 初步诊断:不全性肠梗阻
  • 治疗情况:内服阿托品等,病情未好转
  • 症状加重:近三天腹痛加剧,呈阵发性;脐下出现包块;昨天呕吐重,日七八次,为黄色水样液体,不能进食,食则呕吐
  • 检查:某医院西医腹部穿刺抽出血性腹水,治疗不效
  • 中医诊断:肠梗阻,实属中医肠结便闭

体征

  • 体温:36.6℃
  • 脉搏:84次/分
  • 神志:恍惚
  • 精神:萎靡
  • 腹肌:较紧张
  • 肠型:脐下可见明显
  • 肠鸣音:亢进
  • 触压痛:不明显
  • 舌象:质澹,苔薄白有津
  • 化验检查:白血球14.7×10°/L, 中性83%, 血色素163g/L
  • X光检查:双肺有结核钙化点,腹部有大小不等的七八个液平面

辨证

  • 腹痛、呕吐、便闭不通、腹肌紧张、肠鸣音亢进、可见肠型、脉数有力:脾胃失司,升降失调,肠结便闭
  • 神志恍惚、精神萎靡:正气不足,心神不宁

治疗方案

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