医案整理
基本信息
- 患者姓名:金某
- 性别:女
- 年龄:未提供
- 主诉:腹痛1月,加重3天,伴呕吐2天
病史
- 起病时间:8月中旬
- 初步诊断:不全性肠梗阻
- 治疗情况:内服阿托品等,病情未好转
- 症状加重:近三天腹痛加剧,呈阵发性;脐下出现包块;昨天呕吐重,日七八次,为黄色水样液体,不能进食,食则呕吐
- 检查:某医院西医腹部穿刺抽出血性腹水,治疗不效
- 中医诊断:肠梗阻,实属中医肠结便闭
体征
- 体温:36.6℃
- 脉搏:84次/分
- 神志:恍惚
- 精神:萎靡
- 腹肌:较紧张
- 肠型:脐下可见明显
- 肠鸣音:亢进
- 触压痛:不明显
- 舌象:质澹,苔薄白有津
- 化验检查:白血球14.7×10°/L, 中性83%, 血色素163g/L
- X光检查:双肺有结核钙化点,腹部有大小不等的七八个液平面
辨证
- 腹痛、呕吐、便闭不通、腹肌紧张、肠鸣音亢进、可见肠型、脉数有力:脾胃失司,升降失调,肠结便闭
- 神志恍惚、精神萎靡:正气不足,心神不宁