医案整理
患者信息
- 姓名：邹××
- 性别：男
- 年龄：51岁
- 就诊日期：1978年11月7日
- 住院号：781087
主诉
患者因呕吐、上腹部痛3天入院。
病史
患者3天前因饮食过量，2小时后觉上腹部难受，疼痛并呕吐，吐出物为食物残渣及酸水。曾在当地卫生院治疗无好转而入本院。
体征
- 体温：38℃
- 脉搏：78次/分
- 血压：110/70毫米汞柱
- 心肺：无异常发现
- 腹部：上腹部膨隆，肝脾未触及，胃区有压痛，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，振水音(++)，肠鸣音正常
诊断
- 西医诊断：急性胃肠炎并胃扩张
- 中医诊断：饮食壅滞胃肠（急性胃炎并胃扩张）
辨证
- 证型：胃肠积热，腑气不通，浊气上逆
- 舌象：舌质红，舌苔黄厚
- 脉象：脉弦数