风湿性心脏病（心悸、痹证）医案
患者信息
- 姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：41岁
- 职业：司机
- 病案号：312008
- 初诊日期：1991年11月15日
主诉
劳累后心慌气短5年，关节肿痛1年。
现病史
- 既往史：5年前因心悸气短在广安门医院查体发现“心脏有杂音”，经心脏超声检查示：“风心病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全”。无咯血、夜间突然憋醒及肝大、下肢肿，予中成药丹参片合冠心苏合丸治疗，心悸症状减轻。
- 1年前：因持续性高热，体温在38.9℃，伴膝、指趾关节疼痛红肿，诊断为“风湿活动”收住广安门医院。经抗感染及抗风湿治疗，予阿司匹林4片，日四次，服用1个月，上述症状无明显好转而停服，后予激素，强地松10mg,日服二次，共服半个月。10mg日服一次，共服半个月。5mg日服一次，共服半个月，周身关节红肿热痛症状消失而停药。
- 近三个月：稍活动则心慌气短，时伴关节痛。
体征
- 血压：105/70mmHg
- 心率：69次/分
- 心尖区：可闻舒张期隆隆样杂音
- 胸骨左缘第3肋间：可闻及哈气样舒张期杂音
- 肝脾：未触及
- 双下肢：无水肿
- X线检查：肺轻度瘀血，肺动脉段突出，左房室轻度扩，心胸比率：0.46
- 化验：血沉正常，抗“O”1:800
诊断
- 西医诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全
- 中医诊断：风湿活动
现症
- 心悸阵作
- 气短
- 左前胸痛
- 双膝关节疼痛
- 舌质澹暗薄白
- 脉弦
辨证立法
证型：心气不足，寒湿阻络