赵某医案
初诊
- 时间：2018年3月12日
- 患者：赵某，男，76岁
- 主诉：咳嗽、咳痰20余年，气喘3年，加重10余天
- 现病史：
- 患者20年来，咳嗽、咳痰间作，近3年，胸闷气喘进行性加重，爬2层楼需休息，曾多次住院治疗，平素长期吸入沙美特罗替卡松气雾剂及口服甲泼尼龙片控制。
- 20余天前患者受凉后症状加重，伴有活动后气喘。在某社区医院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病。予强心、利尿、抗炎平喘治疗8天后好转出院。
- 10余天前再次出现周身乏力，咳嗽，咳吐中等量黄脓痰，纳差，小便黄赤，睡眠欠佳。
- 既往史：有高血压病史10余年，平素口服苯磺酸氨氯地平片，控制尚可。
- 刻下：
- 咳嗽，咳黄痰，活动后气喘，乏力纳差，小便黄赤，大便干，睡眠欠佳。
- 体格检查：
- 神志清，口唇轻度发绀，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及干啰音，剑突下心脏搏动明显，双下肢轻度凹陷性水肿。
- 舌红有齿痕，苔黄腻，脉滑数。
- 实验室检查：
- 血常规示白细胞6.5×10°/L, 中性粒细胞比率62.2%。
- 辅助检查：
- 胸部CT示两肺肺气肿，两下肺间质性改变。
- 西医诊断：慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病。
- 中医诊断：肺胀（痰热壅肺）。