王姓患者医案
基本信息
- 患者姓名：王姓
- 性别：女
- 年龄：61岁
- 初诊日期：2010年2月25日
主诉与病史
- 主诉：不寐（顽固性失眠、耳鸣）
- 病史：
- 平素肝阳偏亢，经常头痛眩晕，素性急躁，容易动怒。
- 3年前出现入睡困难，伴有心烦急躁。
- 2008年4月就诊于西安市某医院，服抗焦虑药物（乌灵胶囊）2月，病情减轻，停药后病情复旧。
- 去年冬天服用乌灵胶囊后，再无任何效果。
现病史
- 刻诊：
- 入睡困难，甚则彻夜不寐，即使入睡也梦多纷纭。
- 伴有心烦急躁，口苦咽干，胸胁满闷，时有干呕，嗳气反酸，大便干燥，小便微黄。
- 舌红苔薄黄，脉弦滑数有力，左脉较右脉有力。
- 西医诊断：顽固性失眠、耳鸣。
- 中医诊断：不寐。
- 证属：肝胆实火，肝火上炎，上扰心神，心神不宁。