中医医案

患者信息

• 姓名：王××
• 性别：男
• 年龄：55岁
• 门诊号：77—41
• 初诊日期：1979年9月22日

主诉

左侧肢体活动障碍，伴流涎、伸舌困难，病程5天。

病史

• 既往史：高血压病史7年，最高血压达200/100毫米汞柱。
• 现病史：5天前出现左上肢力弱，左下肢活动障碍、行走偏斜，伴右颞头痛、手抖，伸舌困难、流涎，神志清楚，但感胸闷。
• 血压：波动于170180/90120毫米汞柱范围内。
• 辅助检查：血脂偏高（胆固醇170毫克%，甘油三酯164毫克%，B-脂蛋白668毫克%）。

望诊

• 发现：左口角下垂，舌苔微黄。

切诊

• 脉象：脉管发硬，右手脉弦劲。

诊断

• 西医诊断：中风（脑血栓形成）。
• 中医辨证：内风扰动，瘀阻脉络。

治疗方案