医案整理
患者信息
- 姓名：秦某某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 职业：干部
- 初诊日期：2004年12月23日
主诉
患者3年前咯血，被诊断为肺结核，住院40余天时出现腹痛，经治疗好转，但时有发作，坚持服抗痨药3年后，因腹痛基本缓解，肺结核治愈而停药。今年5月以来腹痛又作，走窜不定，甚则腰背、胸臂也痛，腹部作胀，畏寒怕冷，饮食尚可，大便日行，无低热盗汗、腹泻消瘦等症状。
既往史
- 肺结核病史
- 今年5月以来腹痛反复发作
体征
- 目眶色微黑
- 舌淡红，舌苔薄白、根微腻
- 脉不弦
- 心肺听诊无异常
- 腹平软，满腹压痛，以脐周及少腹明显，无反跳痛
- 肝脾肋下未及
- 肠鸣音正常
辅助检查
- 肝肾功能、血象均正常
- 全胸片及胸部CT示“左上肺陈旧性结核”
- 腹部CT无异常
- 胃镜示“慢性浅表性胃炎”
- 肠镜检查怀疑肠结核，但终未确诊
- MRI示“腰椎间盘变性膨出”
- PET示升结肠炎症，左上肺陈旧性结核