医案整理
患者信息
- 姓名：言某
- 性别：男
- 年龄：53岁
初诊信息
- 日期：2007年5月13日
- 主诉：
- 双侧鼻塞5个月
- 回吸性血痰2个月
- 现症：
- 双侧鼻塞
- 回吸性血涕，鲜红色，量少，偶有涕中带血
- 头痛
- 左侧面部稍感麻木
- 舌象：舌红少苔
- 脉象：脉细数
- 既往史：肺结核病史
- 查体：
- 双侧鼻腔后段见弥漫性新生物，表面粗糙不平，呈桑椹样，色澹红，质脆，易出血，溃烂
- 双侧咽隐窝处未见明显异常
- 左颌下触及一个花生米大小、活动度好的淋巴结
- 辅助检查：
- 鼻窦轴位及冠状位CT平扫示双侧鼻腔后段及后鼻孔处可见明显软组织肿块影，鼻中隔后段骨质侵蚀，鼻中隔前段向右侧偏曲
- 颈部彩超示左颌下淋巴结肿大，考虑良性增生可能
- 腹膜后未见肿大淋巴结
- 肝胆胰脾B超未见转移灶
- 胸片示右上肺陈旧病灶
- 病理检查：鼻内翻性乳头状瘤恶变
- 诊断：鼻瘤岩变（鼻中隔内翻性乳头状瘤恶变，T2NoM0,Ⅱ期）
- 辨证：痰热内蕴，阴虚血热证