文××医案

基本信息

  • 患者姓名:文××
  • 性别:男
  • 年龄:18岁
  • 初诊日期:1990年4月17日

主诉与病史

  • 主诉:两眼视力差,暗光下视物不清,行走困难,视力下降明显。
  • 诊断:双眼视网膜色素变性。
  • 治疗经历:多医广药,病势日增,省内外多家医院就诊,治疗均不见好转。

现病史

  • 症状:形瘦神疲,听力减退,沉默寡言,夜尿频多。
  • 家族史:父母非近亲配偶,查无此病。

体格检查

  • 视力:右眼视力0.04,左眼视力0.08。
  • 眼部检查
    • 屈光间质无溷浊。
    • 视乳头色泽澹,边缘清楚。
    • 视网膜血管细,后极部及赤道部骨细胞样色素沉着。
    • 黄斑区色素紊乱,中心凹反光弱。
    • 视野向心性缩小25°~35°。
    • 眼压双眼17.30毫米汞柱。
  • 舌象:舌澹,苔白边有牙痕。
  • 脉象:脉细数。

诊断与辨证

  • 诊断:双眼视网膜色素变性。
  • 辨证:清阳内陷,目失濡养。

治疗方案

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