谢某医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 住址：暮云镇
初诊信息
- 日期：2005年2月28日
- 主诉：右耳胀闷，听力减退3天
- 症状：
- 右耳胀闷不适，如物堵塞
- 自觉听力下降
- 自声增强
- 发热
- 微恶风寒
- 鼻塞流涕
- 头痛
- 全身酸重乏力
- 舌象：舌尖红
- 苔象：苔薄黄
- 脉象：脉浮数
- 检查：
- 右耳鼓膜澹红，轻度内陷，光锥消失
- 双鼻甲肿大
辨证分析
- 病因：患者出差感受风热邪气，肺卫失调，耳窍脉络受阻
- 病机：风热邪气上乘耳窍，阻滞耳窍，而见胀闷之感
- 舌苔脉象：舌尖红，苔薄黄，脉浮数，亦属风热之象
诊断
- 西医诊断：耳胀（分泌性中耳炎，急性期）
- 中医辨证：风热上乘证