医案整理
患者信息
- 姓名：陆某
- 性别：女性
- 年龄：27岁
- 就诊日期：1998年12月7日
主诉
因“发现慢性乙型肝炎伴转氨酶反复升高3年”来诊。
病史
- 5年前：供职于某外贸公司，乙肝两对半均为阴性，转氨酶正常。
- 3年前：体检发现乙肝两对半呈“大三阳”改变，ALT86U/L,AST68U/L,GGT72U/L。
- 治疗过程：
- 第一次治疗：休息1个月，口服肝泰乐、联苯双酯、肌苷等药，转氨酶降至正常，但二对半仍呈“大三阳”。
- 第二次治疗：联苯双酯逐渐减量，停药后转氨酶反跳。
- 第三次治疗：加用胸腺素肌注，恢复服用联苯双酯等药，半年后转氨酶降至正常，但二对半仍呈“大三阳”。
- 第四次治疗：遭遇婚变，精神大受打击，转氨酶反复升高，加量用药后仍无济。
本次就诊情况
- 主诉：精神倦怠，乏力少气，右胁部胀痛不适，伴乳房胀痛，善太息，上腹不适，嗳腐吞酸，胃纳差，时齿衄，血色澹红，口澹，失眠多梦，大便溏烂。
- 体查：
- 精神抑郁，面色萎黄，暗晦无华。
- 无发热，无黄疸，舌澹暗红有齿印，苔白滑，脉细弦无力。
- 腹平软，肝脾肋下未及，肝区叩痛阳性，腹水征阴性。
- 化验结果：
- 乙肝两对半呈“大三阳”。
- 肝功能：ALT98U/L,AST 86U/L,GGT 68U/L,总胆汁酸TBA 48U/L,乙肝病毒DNA定量2×106拷贝/ml。
- B超呈慢性肝炎改变。
中医辨证
- 辨证：肝郁脾虚，湿瘀互结。
西医诊断
- 诊断：慢性迁延性乙型肝炎。