脾肾阳虚,湿浊化热肾病综合征案

患者信息

  • 姓名:蔡某某
  • 性别:女
  • 年龄:9岁
  • 就诊日期:1981年4月6日

主诉

反复浮肿5年,复发伴呕吐、呼吸气促2天。

现病史

  • 既往史:5年前曾患“脓疙疮”,几天后发现双眼睑、双下肢浮肿,尿少、色较黄、有泡沫,请乡下老中医治疗后症状好转,但每次伤风感冒后又复发。4年前曾在某医院住院做检查,诊断为“肾病综合征”,予强的松等治疗11个月,症状得到控制。此后,一直用中药治疗及调理,病情较稳定。
  • 本次发病情况:1周前出现喷嚏、咳嗽,4月4日开始呕吐胃内物、非喷射性,不能进食,并出现全身浮肿、尿少多泡,呼吸气促,在卫生所治疗无好转,遂入院就医。

体征

  • 一般情况:精神疲倦、嗜睡,面色苍白。呼吸急促、深长,气短乏力,食入即吐,偶咳,尿少,全身浮肿,四肢冰冷。
  • 生命体征:T36.5℃,HR104次/分钟,R40次/分钟,BP120/85mmHg。
  • 腹部检查:腹胀满,脐周轻压痛,肚脐如鱼嘴状突起,腹水征阳性,双下肢凹陷性浮肿。
  • 实验室检查
    • 尿分析:PRO(++++), 24小时尿蛋白2.83g/0.22L
    • 血分析:WBC9.8×10°/L, L0.324, M+G0.676, Hb78g/L, 血C3、C4及总补体降低,血脂三项均增高,血清总蛋白及白蛋白均降低,球/白蛋白比例倒置
    • 生化:Na+132.8mmol/L, K+2.98mmol/L, Ca2+2.46mmol/L, TCO,16.7mmol/L, BUN 38.4mmol/L, Cr 139.2 mmol/L
    • 胸片、大便常规正常

中医诊断

  • 中医诊断:水肿,呕吐
  • 西医诊断:肾病综合征,慢性肾功能衰竭,尿毒症

治疗方案

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