陈某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 职业：工程师
- 初诊日期：1977年2月3日
病史
- 发病时间：1975年9月中旬发烧（38℃左右），10月中旬开始走路不稳，夜间尤甚，进行性加重。
- 症状：10月中旬出现语言不清，写字拿筷子不稳，进食呛咳。
- 检查结果：11月武汉某医院神经科检查左V1-2感觉减退，左溷合性耳聋，双眼有小幅度水平性眼球震颤，四肢肌力均低，以左侧为重，共济失调亦以左侧明显，Romberg's 摇摆不能沿直线行走。腹壁反射、眼底、瞳孔及深浅反射均正常，脑嵴液检查正常范围。
- 西医诊断：脱髓鞘病。
- 治疗过程：住院后曾用抗菌素、激素及细胞活化剂治疗，70天后病情好转，除直线行走较差偶觉头昏外，共济失调，眼球震颤基本消失，但停药（激素）第三天头晕明显加剧，共济失调、语言不清又逐渐加重，用激素后，症状又好转。如此曾7次反复。现仍用激素和维生素治疗。
初诊
- 现症：头晕，双膝发紧，走路不稳，直线行走困难。Romberg's 征阳性，左侧Gondon 可疑阳性。
- 舌脉：脉沉细，舌胖质暗红，苔薄黄。
- 西医诊断：脱髓鞘病。
- 中医辨证：风瘫（气阴两虚，风热内蕴，经络闭阻）。
- 立法：益气育阴，清热熄风，活血通络。