中医医案整理
患者信息
- 性别: 男
- 年龄: 62岁
- 初诊日期: 2009年10月28日
病史
- 手术史:
- 2009年1月8日，在江苏省某医院行右肺中叶切除术。
- 2009年4月5日，行右肺上叶尖后段结节胸腔镜下楔形切除术。
- 病理诊断:
- 腺癌
- 治疗史:
- 术后化疗（紫杉醇脂质体联合铂类）
- 2009年6月26日，改用紫杉醇联合顺铂化疗2周期。
- 2009年10月21日，核磁共振提示左侧小脑半球异常强化区域，结节灶似乎缩小。
- 2009年10月9日起服用盐酸厄洛替尼片（特罗凯）。
- 2010年7月1日，头部核磁共振检查提示左枕叶见直径约为6mm强化结节。
- 2010年10月12日，复查CT示右肺中叶及左肺尖部切除，与前比较基本相仿。
- 2011年7月13日，复查CT示左上肺结节灶，两肺胸膜下结节灶，余与2010年11月8日相仿。
- 2012年2月29日，复查CT示左上肺结节灶，两肺胸膜下结节灶，余与2010年11月8日相仿。
- 2014年1月29日，复查CT示左上肺结节灶，两肺胸膜下结节灶，余与2010年11月8日相仿。
初诊
- 主诉: 夜寐欠安
- 舌象: 舌质暗红、苔薄
- 脉象: 脉细
- 西医诊断: 左肺癌术后，脑转移，腺癌，c-TxN0M1(脑)Ⅳ期
- 中医诊断: 肺积（阴虚内热、痰毒内结）