医案整理
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：17岁
初诊信息
- 日期：2012年7月8日
- 主诉：咽部疼痛，吞咽不利2天，伴发热、头痛、微恶风寒。
- 症状：
- 咽部疼痛，吞咽尤甚，干燥、灼热感
- 头痛
- 发热
- 微恶风寒
- 咳嗽
- 体征：
- 舌边尖红，苔薄黄
- 脉浮数
- 双侧颌下淋巴结稍肿大
- 专科检查：
- 鼻黏膜稍红，鼻甲肿胀不明显，鼻中隔不偏，双侧鼻道未见明显分泌物及新生物
- 咽部黏膜充血肿胀，双侧扁桃体Ⅱ度大
- 喉腔黏膜轻微充血、无肿胀，双侧声带运动尚可，闭合可
- 耳部检查未见异常
- 辅助检查：
- 血常规示WBC 14.3×10°/L, N 90%; RBC 3.56×1012/L, Hb 96g/L; PLT 113×109/L
辨证分析
- 诊断：急乳蛾（急性扁桃体炎）
- 辨证：风热袭咽证
- 分析：患者感受风热邪毒，风热邪毒搏结咽喉，蒸灼喉核，脉络不畅，气血壅滞，故咽喉干燥、灼热、疼痛，喉核红肿；风热在表，故发热、微恶风寒、头痛、咳嗽，舌边尖红、苔薄黄，脉浮数。