医案整理

基本信息

• 患者姓名：卢某
• 性别：女
• 年龄：48岁
• 初诊日期：1979年12月10日

主诉

• 声带麻痹，近年来添加疼痛，以右侧为重点，但无明显疼痛。
• 伴有痒感，波及鼻咽、喉咽部。
• 右颈有胀感。

体征

• 声带充血，边缘不齐，固定于正中线，不能外展。
• 咽部轻度充血，两侧索肥肿。
• 舌薄苔，脉平有弦意。

案解

• 声带麻痹而不疼痛者，考虑为《内经》“诸痛痒疮，皆属于心”。
• 以吞咽神经痛论，未见耳疼。
• 以血管性颈痛论，颈部无病迹。
• 选用导赤散探路。

初诊方剂

• 药物：胡黄连1.5g，生地10g，木通3g，竹叶10g，灯心3扎，陈香橼3g，苏梗10g，延胡索10g
• 煎服：5剂

二诊

• 日期：1997年12月17日
• 症状：疼痛减轻，但出现遍体肌肉“块块疲劳”感，全身不适，喉部疼痛、胀及异物感，以右侧为重点。
• 体征：咽喉一如上诊描述。舌少苔，脉平偏细。

案解

• 自诉凿凿，杵无所睹。
• 清心一法，无不见效，改用甘麦大枣汤。

二诊方剂

• 药物：甘草4g，小麦20g，大枣5g，延胡索10g，川芎3g，六曲10g，苏梗10g，佛手3g，合欢皮10g
• 煎服：5剂

三诊

• 日期：1997年10月22日
• 症状：发音不如从前泽润高朗，疼痛在右侧，多言之下，诸病暴露明显。
• 体征：咽(-)，舌薄苔，脉平。

案解

• 音以久言而失津，总属中气式微。
• 原方斟酌一番。

三诊方剂

• 药物：太子参10g，玄参10g，桂枝5g，菖蒲6g，茯苓10g，海蛤粉包12g，竹茹10g，柿霜3g，马勃3g，甘草3g
• 煎服：5剂

四诊

• 日期：1997年12月28日
• 症状：药后疼痛缓解，痒感不明显，有毛涩不舒感，“块块肌肉疲劳”感好转。
• 体征：咽部轻度充血，声带欠清白，左侧固定于正中位。舌薄苔，脉平。

案解

• 取甘麦大枣汤，大体适宜，更在更年期之际。
• 原方加减续用。

四诊方剂

• 药物：甘草4g，小麦20g，大枣5g，延胡索10g，川芎3g，六曲10g，苏梗10g，佛手3g，合欢皮10g，川黄柏4g
• 煎服：5剂

五诊

• 日期：1980年1月12日
• 症状：主诉较前轻缓。
• 体征：一如依旧，根据舌脉提示，可取安神养阴。

方剂

• 药物：柏子仁10g，芡实10g，甘草3g，淮小麦20g，大枣5个，五味子10g，茯神10g，灯心3扎，合欢皮10g，夜交藤10g
• 煎服：5剂

按语

• 本例患者初诊时虽声带麻痹为主症，但伴有咽头疼痛，且表现为反射性疼痛，查无相关疾病，无奈之下，遵《内经》“诸痛痒疮，皆属于心”之言。从清心一法，选用导赤散探路。二诊时症状未见缓解，反增加了周身肌肉块块疲劳，心神不宁，即易甘麦大枣汤养心安神，和中缓急。