医案整理

基本信息

• 患者姓名：吴某
• 性别：男
• 年龄：59岁
• 初诊日期：1992年9月12日

主诉

睡眠差30余年。

现病史

• 近3年来完全依赖安眠药睡觉。
• 2年前曾于北京某医院查肝功能、胆红素指标偏高，印象为“胃肠功能紊乱”。
• 就诊时症见：入睡难，多梦，劳累后加重；胃脘胀满，纳减；食用牛奶后易引起腹泻；腰部酸痛不适；矢气频作；大便日2~3行。

体征

• 舌象：舌质淡紫，舌尖红、苔白。
• 脉象：脉弦。

诊断

不寐（脾胃不和）。

治疗方案