张某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：26岁
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：2006年7月4日
主诉
结婚3年，人工流产1次，月经后期量少1年。
病史
- 结婚时间：2003年
- 人工流产时间：2004年
- 月经情况：术后月经周期2～3/50～60d一行，近1年白带量少甚至无
- 超声检查：无排卵
- 初潮：17岁
- 月经周期：4～5/30～50d，经量偏少，无血块
- 痛经：（-）
- 婚育史：结婚3年，0-0-1-0
- 男方精液检查：正常
- B超：双侧卵巢窦卵泡超过15枚
- HSG：双侧输卵管通畅
- ASAB：（+）
- EMAb：（-）
- 血液检查：E2 81ng/mL，LH 13.05mIU/mL，FSH 4.24mIU/mL，PRL 9.65ng/mL，T 69ng/dL
- Lmp：6月26日
初诊
1. 诊断
- 西医诊断：多囊卵巢综合征
- 中医诊断：月经后期，继发不孕症
- 证属：肾虚偏阴，阳亦不足，心肝气郁
2. 处方
- 药物：丹参10g，赤白芍（各）12g，山药12g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓10g，川断10g，菟丝子10g，炒柴胡10g，广木香10g，炒白术10g，焦山楂10g，六一散6g
- 剂量：14剂
二诊
1. 诊断
- 现经期：第23天
- BBT：无高相
- 白带：极少量
- 腹胀，食入胃胀
- 舌质：红，舌苔腻
- 脉象：细
2. 处方
- 药物：补肾促排卵汤
- 药物：制苍白术（各）12g，赤白芍（各）12g，山药15g，山茱萸10g，茯苓10g，川断10g，桑寄生10g，煨木香10g，广陈皮10g，广郁金10g，党参10g，合欢皮10g，砂仁3g
- 剂量：7剂
三诊
1. 诊断
- 现月经周期：第5天
- 经量：中等
- 以往：4天干净，今仍有少量
- 纳后：胃胀，腹胀，矢气不多
- 便溏：1日3次
- 舌质：红，舌苔腻
- 脉象：细弦
2. 处方
- 药物：参苓白术散出入
- 药物：丹参10g，赤白芍（各）10g，山药15g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓10g，川断10g，菟丝子10g，杜仲10g，五灵脂10g，广木香10g，炒白术10g，广陈皮10g
- 剂量：7剂
四诊
1. 诊断
- 现月经周期：第11天
- BBT：仍未见高相
- 白带：尚可，呈拉丝样带6d
- 舌质：红，舌苔腻
- 脉象：细弦
2. 处方
- 药物：补天五子种玉丹合木香六君汤
- 药物：丹参10g，赤白芍（各）10g，山药10g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓10g，川断12g，菟丝子15g，杜仲10g，五灵脂10g，广木香10g，炒白术10g，广陈皮10g
- 剂量：7剂
五诊
1. 诊断
- 现月经周期：第18天
- 腹胀，食后胀甚欲吐
- 白带：尚可
- 舌质：红，舌苔腻
- 脉象：细弦
2. 处方
- 药物：参苓白术散出入
- 药物：丹参10g，赤白芍（各）10g，山药10g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓10g，川断12g，菟丝子15g，杜仲10g，五灵脂10g，广木香10g，炒白术10g，广陈皮10g
- 剂量：7剂
六诊
1. 诊断
- 现月经周期：第24天
- BBT：呈高相6d
- 白带：量中等
- 腹胀，大便偏稀
- 夜寐：尚安
- 舌质：淡红，舌苔腻
- 脉象：细弦
2. 处方
- 药物：毓麟珠加减
- 药物：党参15g，丹参10g，赤白芍（各）10g，炒山药10g，丹皮10g，茯苓10g，川断15g，菟丝子15g，紫石英15g，五灵脂10g，广木香10g，炒苍白术（各）10g，红藤10g
- 剂量：14剂
七诊
1. 诊断
- 现早孕：52d
- 头痛，恶心呕吐，略有乳胀
- 腹胀，矢气多
- 大便：不畅
- 纳谷：不香
- 舌质：红，舌苔腻
- 脉象：细滑弦
2. 处方
- 药物：健脾益气，和胃安胎
- 药物：党参15g，白术10g，茯苓10g，广陈皮10g，炒香谷芽10g，炒竹茹10g，广木香10g，砂仁3g，苎麻根10g，桑寄生10g，菟丝子10g，苏梗10g，炒黄芩10g
- 剂量：7剂
八诊
1. 诊断
- 现早孕：67d
- B超：宫腔内见5.4cm×3.4cm孕囊，内见基本成形胎儿
- 腰酸，腹胀矢气多
- 大便：不畅
- 纳谷：不香
- 舌质：红，舌苔腻
- 脉象：细
2. 处方
- 药物：寿胎丸合橘皮竹茹汤化裁
- 药物：党参15g，白术10g，茯苓10g，广陈皮10g，炒香谷芽10g，炒竹茹10g，广木香10g，砂仁3g，苎麻根10g，桑寄生10g，菟丝子10g，苏梗10g，炒黄芩10g
九诊
1. 诊断
- 现孕：67d
- B超：宫腔内见5.4cm×3.4cm孕囊，内见基本成形胎儿
- 腰酸，腹胀矢气多
- 大便：不畅
- 纳谷：不香
- 舌质：红，舌苔腻
- 脉象：细
2. 处方
- 药物：以前方加减善后
- 药物：党参15g，白术10g，茯苓10g，广陈皮10g，炒香谷芽10g，炒竹茹10g，广木香10g，砂仁3g，苎麻根10g，桑寄生10g，菟丝子10g，苏梗10g，炒黄芩10g
病案解析
- 患者：属PCOS