项某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 39岁
- 初诊日期: 2017年3月22日
主诉
心慌、乏力伴多汗3月。
病史
- 既往史: 2016年12月因心悸、恶热多汗、眼睛肿突、夜间盗汗就诊于当地医院，检查甲状腺功能显示TSH＜0.01uIU/mL，FT3 21pmol/L，FT4 69.09pmol/L，甲状腺Ⅱ度肿大。诊断为甲状腺功能亢进症。
- 治疗情况: 予以丙硫氧嘧啶口服300mg，qd。2周后复查肝功能与血常规，示转氨酶高出正常值3倍，WBC3.0×109/L。患者自行停药。
现病史
- 症状: 心慌气短、情绪易燥、手心出汗、眼涩，纳食可，夜寐不安，小便正常，大便便溏。
- 检查结果: 复查甲状腺功能示:TSH＜0.01uIU/mL，FT334.67pmol/L，FT453.16pmol/L。
- 舌象: 舌红、苔薄黄
- 脉象: 脉滑数
中医诊断
- 诊断: 瘿气
- 证型: 心肝阴虚证
病机分析
患者情绪亢奋，多为情志内伤，肝气郁滞，日久耗伤津液，肝肾阴亏，心阴损耗。