医案整理
基本信息
- 患者姓名：梁××
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 民族：汉
- 婚姻状况：已婚
- 职业：工人
- 住院号：17431
- 首次就诊日期：1989年7月1日
病史
- 发病时间：1989年2月6日
- 主要症状：
- 呕吐、腹泻
- 大小关节肿痛
- 肌肉酸软无力
- 头颈躯干皮肤出现点状红斑
- 头身浮肿
- 高烧不退
- 诊断：皮肌炎
- 治疗情况：
- 口服强的松60mg，每日一次，共20日
- 青霉素800万u，静点10天一个疗程
- 出院情况：全身症状基本消失
现病史
- 就诊时症状：
- 全身肌肉麻木不仁
- 酸痛无力
- 四肢近端及躯干肌肉症状更为显著
- 两臂不能扶颈
- 两手颤抖
- 下蹲起立困难
- 身倦乏力
- 心慌气短
- 夜寐梦多
- 饮食欠佳
- 上眼睑轻度浮肿性红斑
- 胸背四肢可见大片点状红斑
- 皮肤肥厚不易捻起
- 胸背可见色素沉着
- 舌象：舌质淡，苔根稍腻
- 脉象：脉虚数
辨证分析
- 证属：脾胃气阴两虚，邪热内蕴