医案整理
基本信息
- 患者姓名: 吴某
- 性别: 男
- 年龄: 45岁
- 就诊日期: 1999年8月24日
病史与症状
- 发病时间: 3天前
- 主要症状: 上腹绞痛伴恶心呕吐
- 诱因: 进食隔夜食物
- 就诊情况: 诊断为急性胃肠炎、肠痉挛，治疗3天后上腹疼痛未缓解
- 详细症状:
- 上腹绞痛，状如刀割锥刺
- 牵涉膺背肩胛
- 痛剧时有恶心、呕吐
- 额上出冷汗
- 时有心慌、气短
- 呼吸费力
体征
- 体温: 37℃
- 脉搏: 96次/分
- 血压: 14/8.6kPa
- 呼吸: 浅快
- 腹部检查:
- 腹软
- 上腹剑突下深压痛
- 无肌卫
- 无反跳痛
- 心音: 低钝
- 心电图检查: ST段抬高，T波倒置，提示急性下壁心肌梗塞
诊断
- 初步诊断: 急性胃肠炎、肠痉挛
- 修正诊断: 胸痹、真心痛
- 证属: 阳虚寒凝，心脉瘀阻