中医医案

患者信息

• 姓名：李某某
• 性别：男
• 年龄：55岁
• 就诊时间：2010年9月
• 首次就诊医院：河南省中医院
• 诊断：心衰

初诊信息

• 就诊时间：2013年6月20日
• 主要症状：
  • 心悸气短
  • 胸痛憋闷
  • 遇劳咳喘发作，休息可缓解
  • 面颊紫红
  • 口唇发绀
  • 舌质瘀暗
  • 脉细数
  • 双下肢浮肿
• 辨证：心血瘀阻
• 中药处方：
  • 当归 15g
  • 丹参 30g
  • 红花 15g
  • 五灵脂 10g
  • 黄芪 15g
  • 葶苈子 15g
  • 车前子 15g
  • 白术 10g
  • 川芎 10g
  • 三七花 10g
  • 茶树根 15g
  • 大枣 5枚
• 煎服方法：水煎，1剂/d

二诊信息

• 就诊时间：2013年7月5日
• 病情变化：
  • 心悸、胸闷、双下肢水肿较前好转
  • 仍有遇劳咳喘
• 调整处方：
  • 原方基础上加大葶苈子、车前子用量至25g

三诊信息

• 就诊时间：2013年7月20日
• 病情变化：
  • 双下肢水肿基本消失
  • 活动耐量增加
  • 偶有心烦不寐、口干咽燥
  • 舌红少津
  • 脉细数
• 调整处方：
  • 减葶苈子20g，车前子20g
  • 加太子参20g，麦冬20g，五味子10g，玉竹20g

按语

患者病情逐渐稳定好转，但仍需定期随诊观察。