医案整理
基本信息
- 患者姓名：徐xx
- 性别：女
- 年龄：29岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：工人
- 就诊日期：1982年6月16日
主诉
患者今年元月份起感头晕，四肢乏力，胸闷心悸，继而迈步不稳，步履艰难，四肢颤抖。春节期间，因受惊吓，症状逐渐加重。
病史
- 既往史：有2次鼻衄，停经二载。
- 家族史：家族中无类似病史。
- 生育史：生育2子，爱人及子均体健。
体征
- 神清，表情淡漠，反应迟钝。
- 面色灰黄，角膜有K一F环。
- 甲状腺无肿大。
- 胸廓对称，心律齐，心率66次/分，各瓣膜未闻及杂音。
- 两肺呼吸音清晰。
- 腹软，肝肋下未及，剑突下1.5cm，脾肋下2cm。
- 步履艰难，两上肢颤抖，活动时尤为明显。
- 四肢无畸形，两下肢无指压痕。
- 苔薄白腻，舌体颤抖，伸舌不利，舌质淡嫩，唇色淡红，脉弦数，以寸关为甚。
临床表现
- 动则汗出
- 食入泛恶
- 尿少便艰
- 口干
- 流涎
- 语音低微
- 咬字不清
辅助检查
- 肝功能正常
- 眼科会诊：双角膜缘均见K一F环
- 血清铜氧化酶活力：0.05光密度（正常对照0.255）
诊断
西医诊断：肝豆状核变性