杨××医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：一岁零三个月
• 住院号：29936

主证

• 持续高热，咳喘憋闷一月。

病史

• 一月前因受凉咳嗽，喘闷，在当地卫生院给以土霉素，庆大霉索，止咳糖浆等药治疗三天不效。
• 到开封市某医院求治，以“支气管肺炎”“先天性心脏病—房间隔缺损”收住院治疗。
• 用青霉素，氨节青霉素、卡那霉素，先锋霉素V，红霉索、链霉素、氯霉素等药治疗20多天无效。
• 体温每天波动在37.5°C~39.5°C之间，咳喘憋闷无改善。

入院情况

• 1988年3月11日以“支气管肺炎”“先天性心脏病”收住我院。
• 症状：
  • 形体羸瘦
  • 面色萎黄
  • 发稀干枯
  • 皮肤干燥松驰
  • 有汗
  • 精神萎靡
  • 哭声微弱
  • 眼睑不能闭合
  • 呼吸急促，鼻翼搧动
  • 口唇紫绀
• 体格检查：
  • 体温39.5°C
  • 脉搏145次/分
  • 呼吸45次/分
  • 血白细胞13300/mm³，多核47%，杆核50%，淋巴42%，血小板80000/mm³
  • 血细菌培养加药敏试验：有肺炎杆菌生长，对各种抗菌素不敏感
  • X线胸片示：“心脏外形右缘显示增宽，两肺可见小片状模糊阴影。”
  • 听诊：两肺可闻及细小湿啰音，胸骨左缘第三助间可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音
  • 颈前、胸部有散在针尖大小出血点
  • 肝脾未触及
  • 肠鸣音亢进
  • 舌质淡红，无苔
• 诊断：
  1. 风热咳嗽(支气管肺炎)
  2. 心痹(先天性心脏病)
• 辨证：邪热内侵，耗伤阴津，气阴双虚

治疗方案