医案整理

患者信息

  • 姓名: 朱某
  • 性别: 男
  • 年龄: 35岁
  • 病案号: 00162375
  • 入院日期: 2016年02月11日

主诉

阵发性心悸、胸闷10余天

现病史

  • 发病时间: 20天前
  • 发病诱因: 受凉
  • 主要症状:
    • 发热,体温最高38.8℃
    • 心悸、胸闷,以午后及夜间为重
    • 乏力、口渴、盗汗
    • 无发热、胸痛、咳嗽、咳痰
    • 纳可,眠差
  • 体征:
    • 查体: T36.6℃、P78次/min、R19次/min、BP130/80mmHg
    • 神志清,精神差
    • 双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音
    • 心率78次/min,律不齐,第一心音低顿,可闻及明显早搏
    • 腹部平软,无压痛及反跳痛
    • 神经系统检查无异常发现
  • 辅助检查:
    • 血常规: WBC10.2×109/L
    • 心肌酶: CK:282U/L,CK-MB:42.5U/L,AST:89.5U/L
    • 心电图: 窦性心律,频发室性早搏;部分T波压低
    • 心脏彩超: 心脏结构未见明显异常

中医诊断

  • 西医诊断: 病毒性心肌炎,心律失常,频发室性早搏
  • 中医诊断: 心悸病,温热余邪内侵,气阴耗伤证

治疗方案

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