医案整理
患者信息
- 姓名: 朱某
- 性别: 男
- 年龄: 35岁
- 病案号: 00162375
- 入院日期: 2016年02月11日
主诉
阵发性心悸、胸闷10余天
现病史
- 发病时间: 20天前
- 发病诱因: 受凉
- 主要症状:
- 发热，体温最高38.8℃
- 心悸、胸闷，以午后及夜间为重
- 乏力、口渴、盗汗
- 无发热、胸痛、咳嗽、咳痰
- 纳可，眠差
- 体征:
- 查体: T36.6℃、P78次/min、R19次/min、BP130/80mmHg
- 神志清，精神差
- 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音
- 心率78次/min，律不齐，第一心音低顿，可闻及明显早搏
- 腹部平软，无压痛及反跳痛
- 神经系统检查无异常发现
- 辅助检查:
- 血常规: WBC10.2×109/L
- 心肌酶: CK:282U/L，CK－MB:42.5U/L，AST:89.5U/L
- 心电图: 窦性心律，频发室性早搏;部分T波压低
- 心脏彩超: 心脏结构未见明显异常
中医诊断
- 西医诊断: 病毒性心肌炎，心律失常，频发室性早搏
- 中医诊断: 心悸病，温热余邪内侵，气阴耗伤证