郭某医案

基本信息

  • 性别:女
  • 年龄:55岁
  • 就诊日期:2013年05月15日
  • 主诉:心悸胸闷2年余,加重3天

病史

  • 既往病史:2年前因生气后即感心悸不适,当地医院诊断为“频发室性期前收缩,三联律”,接受西药治疗后症状减轻,期前收缩次数明显减少。
  • 复发情况:4月前心悸复发,服西药效果不明显。
  • 加重情况:3天前症状加重。

体格检查

  • 心尖部:无异常隆起及凹陷
  • 心界:位于左锁骨中线第5肋间处叩浊
  • 心率:76次/分,律不齐
  • 听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
  • 腹部检查:未见明显异常
  • 双下肢:不肿

临床表现

  • 心悸
  • 胸闷
  • 头晕
  • 面色苍白
  • 精神萎靡

舌脉

  • 舌象:舌胖质淡,边有齿痕
  • 苔象:苔少
  • 脉象:细结代

诊断

  • 证型:气血两虚,气滞血瘀

治疗方案

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详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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