叶×× 中医医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 职业：农民，本县土产公司干部亲属
- 就诊日期：1982年9月16日
主诉及病史
患者下肢浮肿，渐及全身，持续约半月。近一周出现头昏、心悸、气喘加剧，不能平卧。在当地医院请西医治疗，但服药即吐，症状不能控制。
体征及检查
- 精神状态：精神萎靡
- 全身情况：全身凹陷性水肿
- 饮食情况：无食欲
- 排泄情况：尿短少，大便数日未解
- 检查所见：
- 肤色：苍白
- 目光：无神
- 呻吟喘息
- 舌象：舌体胖大，舌质淡，苔白
- 肺部：两肺底可闻湿性啰音
- 心脏：心音强弱不定，心律绝对不规则，心率126次／分，无杂音
- 肝脏：肝剑下三指，肋下锁骨中线下二指，质充实，压痛不明显
- 脾脏：未扪及
- 肾脏：肾区无叩痛
- 水肿：全身凹陷性水肿
- 脉象：脉沉细而结
- 血压：142/90mmHg
- 血象：红细胞320万／mm3，白细胞6500/mm3，中性72%，淋巴28%
- 尿常规：颗粒管型0-1
- 大便：（一）
诊断
- 中医诊断：心肾阳虚，水湿内停
- 西医诊断：心力衰竭