医案整理
基本信息
- 患者姓名：李××
- 性别：女
- 年龄：20岁
- 就诊时间：1986年8月13日
- 病情：系统性红斑狼疮
主诉与病史
- 起病时间：1986年3月
- 香港×院确诊：系统性红斑狼疮
- 治疗情况：用激索等药治疗5个月，病情反复不定
现病史
- 主要症状：
- 中度浮肿
- 面圆色苍
- 双颊及肩胛部有明显蝶形红斑
- 手足背有散在斑丘疹，痛痒，搔之易破损成溃疡，经久不愈
- 小便频短涩痛
- 闭经三月，赤白带下臭秽，阴痒
- 头晕，耳鸣，视物不明
- 心悸，咽干，少寐
体征
- 舌象：暗红不华，苔薄黄腻
- 脉象：沉细略数
实验室检查
- 血中找到狼疮细胞
- 血沉：48毫米／小时
- 尿素氮：35毫克%
- 尿蛋白：(+++)
- 红细胞：（++）
- 白细胞：(++)
- 颗粒管型：（++）
诊断
- 中医诊断：阳热挟湿，蕴聚表里，肾阴受损
- 西医诊断：系统性红斑狼疮