李某某医案

患者信息

• 性别：男
• 年龄：成年
• 职业：工人

主诉

患者自述病已十余日，因上山伐木，时值阴雨，久卧湿地，自觉腰痛而沉重，转侧不能自如，下肢微肿，头眩晕、心悸、气短，心前区隐隐作痛，不欲饮食，时而欲呕。

体征

• 舌象：舌质淡、苔白腻
• 脉象：脉沉而迟

诊断

• 病因：脾肾阳虚、寒湿内生
• 病机：久居湿地，外湿引动内湿，湿邪流滞下焦则腰痛，转侧不能自如，下肢浮肿；脾阳虚不能运化水湿，水气凌心，出现头目眩晕、心悸、气短；湿邪阻遏胸阳而见心前区隐隐作痛；脾为湿邪所困，不欲饮食，时而欲呕。

治疗方案