医案整理

患者信息

• 姓名: 吴xx
• 性别: 女
• 年龄: 16岁
• 职业: 学生
• 初诊日期: 1983年7月1日

主诉

阴道出血40余天，当地服药无效。

月经史

• 天数: 天
• 经色: 鲜
• 量: 多
• 有血块

体征

• 营养: 欠佳
• 面色: 青黑无华
• 两胁乳房及少腹胀痛
• 嗳气纳呆
• 呕恶不食
• 头晕心烦善怒

舌脉

• 舌质: 红
• 苔: 薄黄
• 脉: 弦数

诊断

室女崩漏（肝郁化火型）

初诊方剂

• 药物: 七制香附丸一盒，逍遥丸一袋
• 服用方法: 开水送服

二诊

• 日期: 7月4日
• 症状变化: 出血量增多，血下如崩，排出紫黑血块
• 处理: 肌注黄体酮6支（每日两次，每次两支），血仍不减，停学来诊
• 方剂:
  • 药物: 丹皮炭、黑栀子、白术、当归身、白芍、醋柴胡、女贞子、旱莲草、茯苓、生地炭、黑黄芩各9克，茜草炭、甘草各6克
  • 服用方法: 三剂，水煎服

三诊

• 日期: 7月8日
• 症状变化: 出血量已减大半
• 处理: 宗前方，三剂

四诊

• 日期: 7月11日
• 症状变化: 服药完，血止
• 处理: 头晕，心悸，纳差，改服归芍六君子汤加减
  • 药物: 当归身、白芍、白术、陈皮、川厚朴、旱莲草、女贞子各9克，茯苓、党参各12克，丹参30克，法半夏、甘草各6克
  • 服用方法: 两剂，水煎服

五诊

• 日期: 7月13日
• 症状变化: 症状已基本痊愈
• 处理: 改丸药以善其后
  • 药物: 六味地黄丸一合，逍遥丸一袋
  • 服用方法: 分服

按语

• 总结: 本病例为室女崩漏，肝郁化火型。初诊时采用七制香附丸和逍遥丸调理，但因出血量增多，转用丹皮炭、黑栀子等药物止血。后续根据患者症状调整方剂，最终血止，症状缓解。