医案整理
患者信息
- 姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：20岁
- 初诊日期：2009年11月11日
主诉
发热、皮疹、四肢近端肌肉疼痛、乏力，持续5个月。
现病史
- 发病时间：5个月前
- 主要症状：发热、四肢近端肌肉疼痛、无力，抬腿、举臂困难，颜面、颈前、颈后、四肢近端伸侧红色皮疹，偶有瘙痒，伴吞咽困难，活动后胸闷、心悸、气喘
- 既往治疗：在当地某医院诊断为“皮肌炎”，口服强的松每日75mg，间断静脉滴注环磷酰胺，肌痛缓解，肌力好转，皮疹无改善，活动后胸闷、心悸、气喘。激素逐渐减量减至每日50mg时，感冒后出现发热（体温38.6℃）、汗出，肌肉疼痛加重前来就诊。
- 辅助检查：
- 胸部CT检查未见异常
- 心肌酶谱：肌酸肌酶（CK）542U/L；天冬氨酸氨基转移酶（AST）63U/L；乳酸脱氢酶（LDH）560U/L；α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）363U/L
- 双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅲ-级
- 舌脉：舌质红、苔薄黄，脉洪数有力
中医诊断
- 西医诊断：皮肌炎
- 中医诊断：肌痹（热毒炽盛、迫及营分、痹阻脉络）