医案整理
患者信息
- 姓名: 吴某
- 性别: 女
- 年龄: 52岁
- 主诉: 反复高热3月，脘腹痞满，纳差，恶心呕吐，进行性消瘦2月
既往史
- 糖尿病: 10年，平时血糖控制尚可
体征
- 体温: 39.4℃
- 脉搏: 102次/min
- 呼吸: 20次/min
- 血压: 160/100mmHg
- 神志: 清楚，表情痛苦
- 全身情况: 严重贫血貌，形体赢弱，坐起十分困难
- 肺部: 双肺呼吸音粗、急促，双肺可闻及细湿罗音
- 心脏: 心尖部可闻及吹风样杂音
- 腹部: 膨隆，无压痛，未触及明显的包块
- 淋巴结: 无肿大
- 双下肢: 轻度指陷性水肿
- 其他: 间断性寒战高热，胃脘痞满，咳嗽咯痰，色白稀薄量多
辅助检查
- 血常规: WBC 12.6×10^9/L, N 0.76, RBC 2.1×10^12/L, Hb 5.0g/L
- 血沉: 60mm/h
- 尿常规: 蛋白(2+), RBC(+)，WBC(2+), 颗粒管型0-2/PH, GLU(4+), KET(3+)
- 空腹血糖: 12.9mmol/L
- 肝、肾功能: 正常
- 心电图: 心肌缺血改变
- 腹部B超: 右肾囊肿
- 胃镜: 胆汁反流性胃炎
- 胸正位片: 双肺纹理增粗
- 血、尿培养: 无细菌生长
- 结核菌素试验、HIV、肥达反应、疟原虫、癌肿血液检查: 均阴性
入院诊断
- 原发性糖尿病II型伴肾病、伴酮症
- 发热待查
- 支气管肺炎
- 胆汁返流性胃炎