中医医案
患者信息
- 姓名: 袁某
- 性别: 男
- 年龄: 58岁
- 初诊日期: 2018年1月9日
主诉
患者诉左侧肢体瘫痪，言语不利一月余。
现病史
患者因脑梗塞遗留左侧肢体瘫痪，伸舌右偏，言语不利，为进一步诊治遂来门诊。症见左侧肢体瘫痪，自觉左侧肢体胀重，僵硬，伸舌右偏，言语不利。起病以来精神差，昏沉欲睡，纳食差，小便可，大便2日1次，睡眠差。
既往史
- 高血压病：病史5年余，最高血压180/100mmHg，平素服用“施慧达”10mg，每天3次，血压控制较差。
- 糖尿病：病史10年余，服用“二甲双胍”“格列美脲”降糖治疗。
体征
- 血压: 145/95mmHg
- 神志: 清楚
- 语言: 不利
- 左侧肢体肌力: 0级
- 肌张力: 高
- 伸舌: 右偏
- 舌象: 红，苔白腻，舌下络脉迂曲
- 脉象: 沉涩
诊断
- 中风－中经络(恢复期)
- 气虚血瘀证
- 高血压病3级，极高危组
- 2型糖尿病