中医医案
患者信息
- 姓名：某某
- 性别：男
- 年龄：81岁
- 职业：退休职工
主诉
患者有高血压、冠心病史。6个月前突然出现右侧上下肢瘫痪。
既往史
- 冠心病
- 心房纤维颤动
- 高血压
- 脑栓塞
住院情况
- 住院时间：1月余
- 住院期间诊断：冠心病、心房纤维颤动、高血压、脑栓塞
- 住院期间症状：除偏瘫如故外，其余较稳定
本次就诊情况
- 就诊时间：出院后
- 神志：清晰
- 形体：偏胖
- 面色：黄无华
- 五官：端庄
- 语言：畅利
- 心悸：有
- 胸痞：有
- 气急：动辄气急
- 纳食：可
- 二便：调
- 尿后余沥：不尽
- 唇色：黯绛
- 舌象：有瘀点，苔薄润
- 脉象：结代
- 血压：23.0/10.5kPa
中医诊断
- 心悸
- 中风半身不遂
- 虚喘