张某某医案
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 初诊日期：2015年4月21日
主诉
右眼复视伴眼球外展受限5天。
病史
- 发病时间：2015年4月16日
- 发病诱因：外出至南昌八大山人游玩，当日天气炎热，发病前一晚夜寐欠佳
- 主要症状：右眼复视伴眼球外展受限，伴有头晕，右眼脸无力下垂
- 就诊情况：至南大二附医院眼科就诊，眼科专科检查未见异常，建议到神经内科就诊；至南大一附院急诊科查颅脑CT、MRI、MRA均未见异常
体征
- 一般情况：T36.2℃，P72次/min，R20次/min，Bp120/70mmHg
- 眼部检查：双侧瞳孔等大等圆，右眼球外展受限，外展时瞳孔外缘与目外眦相距约3mm，右眼视物复视间距约30cm，结膜无充血，左眼活动未见异常
- 舌象：舌淡苔黄
- 脉象：脉弦细
- 既往史：无高血压、糖尿病、外伤等病史
中医诊断
- 诊断：风牵偏视（风热型）
西医诊断
- 诊断：外展神经炎