医案整理
基本信息
- 患者姓名：康某
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 初诊日期：2010年1月6日
主诉
阵发性心慌气短1年余，加重10余天。
现病史
- 既往病史：高血压病史5年。
- 发病诱因：劳累、疲劳过度、感冒、生气等因素。
- 加重诱因：感冒发热后过量应用退热针药，大汗一夜。
- 症状：心慌不安，动辄加重，伴气短、乏力，每日数次发作。
诊查情况
- 精神状态：精神差，总想睡。
- 面色：面色暗。
- 心悸气短：心悸气短。
- 畏冷：畏冷。
- 出汗：时出虚汗。
- 咽部：咽干。
- 口部：无口苦、口渴。
- 饮食：纳差。
- 睡眠：眠可。
- 二便：二便调。
- 舌象：唇暗，舌质暗，苔白腻。
- 脉象：脉沉细数。
- 辅助检查：心电图示：心肌呈缺血型改变（前壁），房颤，快速心室反应。
辨证分析
- 辨证：太阳、太阴、少阴合病，阴阳两虚，营卫不和。