医案整理
基本信息
- 患者姓名: 周某
- 性别: 男
- 年龄: 42岁
- 就诊日期: 2010年1月22日
- 主诉: 蛋白尿、血尿、高血压1月余
现病史
患者于1月余前出现蛋白尿、血尿、高血压，伴有气短乏力，尿有泡沫，大便黏滞，口黏纳呆，心烦易怒等症状。来诊前在外院查血压160/95mmHg，给予安博维150mg，每日1次、压氏达5mg，每日1次，血压控制基本稳定，复查血压120/85mmHg。
体征
- 查体: 无明显阳性体征
实验室检查
- 尿常规: 蛋白(+++)，红细胞＞50/HP
- 血常规: 正常
- 24h尿蛋白定量: 1.76g
- 血生化检查:
- 肌酐165.3μmol/L
- 尿素氮8.38mmol/L
- 尿酸341μmol/L
- 总蛋白56.8g/L
- 白蛋白41.1g/L
- 胆固醇3.61mmol/L
- 三酰甘油1.13mmol/L
- 肾损伤标志物检查:
- 微量白蛋白523mg/L
- β2－微球蛋白＜0.18mg/L
- 转铁蛋白29.3mg/L
- α1－微球蛋白35.3mg/L
- 自身抗体检查: 全部阴性
- 乙肝五项检查: 全部阴性
- 丙肝抗体检查: 阴性
- 免疫功能检测:
- IgG8.88g/L
- IgA2.72g/L
- IgM0.65g/L
- C30.88g/L
- C40.28g/L
- IgE60.7Iu/L
- B超: 右肾长径10.6cm，实质厚1.4cm，左肾长径10.2cm，实质厚1.4cm，双肾结构紊乱，实质回声略增强
- 肾脏病理学检查:
- 光镜: 肾穿刺组织可见40个肾小球，5个球性硬化，4个缺血性硬化，2个节段性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻至中度弥漫增生，局灶节段性重度加重，系膜区嗜复红蛋白沉积，肾小管上皮空泡及颗粒变性，灶状萎缩，肾间质多灶状淋巴和单核细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚
- 免疫荧光: IgA(+++)，IgM(++)，C3(+++)，C1q(++)，IgG(－)，FRA(－)，Alb(－)，系膜区团块状沉积
- 免疫组化: HBsAg－，HBcAg－
- 诊断: 局灶增生硬化性IgA肾病；肾衰竭失代偿期
中医辨证
- 辨证属: 肾气亏虚、湿热扰肾、肾络瘀痹、渐以成积；兼见肝气郁滞证