中医医案

患者信息

• 性别：男
• 年龄：72岁
• 病史：2型糖尿病、高血压病史20余年，糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变等并发症
• 西医诊断：2型糖尿病，2型糖尿病性周围神经病变，2型糖尿病性肾病，高血压
• 中医辨证：肾阳不足，气化失衡证

初诊信息

• 就诊日期：2009年6月25日
• 症状：头晕、盗汗明显，白日亦常汗出，左腹部偶胀痛，大便偏干
• 舌象：舌胖边有齿痕略红，苔薄白
• 脉象：脉滑稍数
• 方剂：青娥丸合升降散加减
  • 药物：桑寄生15g，杜仲12g，川怀牛膝各12g，补骨脂12g，蝉蜕10g，益母草30g，白芍15g，土茯苓30g，茺蔚子15g，车前子包15g，芡实15g，金樱子15g，桑叶30g，龟板30g（先煎）

二诊信息

• 就诊日期：2009年7月23日
• 症状：多汗减轻，腹胀痛已不明显，唯劳累后胸闷，大便偏干
• 舌象：舌胖略黯淡红，苔薄白
• 脉象：脉滑稍数
• 调整方剂：去芡实、桑叶、龟板，加决明子30g

三诊信息

• 就诊日期：2009年8月20日
• 症状：多汗及胸闷已不明显，二便如常，唯略感头晕（血压正常）
• 舌象：舌胖有瘀斑稍黯红，苔薄白
• 脉象：脉弦
• 调整方剂：去芡实、金樱子、桑叶、龟板，加川芎12g，菖蒲15g，葛根15g，玉米须30g

按语

患者糖尿病、高血压病史20余载，素有阴虚阳亢之证，且年至古稀，存在糖尿病性肾病、糖尿病周围神经病变等多种并发症。以“阴阳互根”理论，其阴虚日久必损伤阳气，肾之阴阳必损无疑，故盗汗、自汗并存；肾虚气化失衡，失其泌清别浊之功，故清阳不升、浊阴不降，而见头晕、蛋白尿；气机不畅，则见腹部胀痛；阴虚内热，则见大便干。治当温补肾阳，兼以滋阴、升清降浊，方选青娥丸合升降散加减。方中补骨脂、杜仲、牛膝、桑寄生滋肾壮阳，益筋补骨；蝉蜕、益母草、茺蔚子、车前子、土茯苓等仿升降散之意升清降浊、通和内外，增强补阴益阳之效果；另配芡实、金樱子、桑叶、龟板以滋阴养血、敛阴止汗。全方恰中病机，故患者服用上方28剂汗证明显减轻，复诊时汗证已不明显，则去收敛滋阴之品，而仍以青娥丸合升降散调治。