医案整理
基本信息
- 患者姓名: 周某
- 性别: 男
- 年龄: 67岁
- 入院日期: 1978年8月8日
- 主诉: 右侧肢体活动不利3天
现病史
- 发病时间: 3天前中午睡觉起床后
- 主要症状: 站立不稳，走路摇摆欲倒，头晕，右侧肢体无力，言语不利，饮水呛咳
- 既往史:
- 高血压病史6年
- 脑梗死病史3年，遗有左侧肢体活动不利
体格检查
- 生命体征:
- 体温: 36.8℃
- 脉搏: 60次/min
- 呼吸: 30次/min
- 血压: 170/84mmHg
- 神经系统检查:
- 神志清楚，精神可
- 左侧颈动脉可闻及血管杂音
- 双肺呼吸音清
- 心尖区可闻II级收缩期吹风样杂音，主动脉区可闻及舒张期吹风样杂音
- 神志清，眼球运动迟钝，双侧眼球有水平眼震
- 右侧鼻唇沟变浅，口角无明显偏斜，伸舌无明显偏斜
- 右侧上、下肢肌力均为4级，左侧上、下肢肌力均为3级
- 右上肢肌张力增高，手指呈弯曲状
- 右侧肢体浅感觉减弱，左侧肢体感觉无异常
- 咽反射减弱，左侧膝腱反射亢进，右侧膝腱反射减弱，左侧肱二头肌、肱三头肌腱反射亢进，右侧肱二头肌、肱三头肌腱反射减弱
- 病理反射未引出
舌象与脉象
- 舌象: 舌质红，苔黄腻
- 脉象: 脉弦滑
中医诊断
- 诊断: 复中风，中经络
- 辨证: 痰热腑实
西医诊断
- 诊断:
- 右侧偏瘫，脑血栓形成，左侧颈内动脉系统
- 左侧偏瘫脑梗死后遗症期
- 假性球麻痹
- 高血压2级