中医医案

患者信息

• 性别: 女
• 年龄: 72岁
• 初诊日期: 2009年11月13日

主诉

双下肢轻度水肿5个月余。

既往史

• 高血压病: 8年
• 风湿性心脏病: 10余年
• 房颤: 2年

刻下症

• 小腹胀: 饭后加重
• 双下肢轻度水肿
• 无腰酸腰痛
• 急躁
• 汗出
• 纳可
• 眠差
• 夜尿频
• 大便每日一行
• 舌红、苔薄黄
• 脉细数

辅助检查

• 空腹血糖: 6.47mmol/L
• 尿素氮 (BUN): 7.1mmol/L
• 肌酐 (Cr): 90μmol/L
• 尿酸 (UA): 475μmol/L
• 甘油三酯 (TG): 2.36mmol/L
• 肾小球率过滤: 56ml/min
• CT:
  • 1. 左肾、输尿管积水
  • 2. 神经源性膀胱
  • 3. 双肾囊肿
• MRI:
  • 左肾、输尿管积水，梗阻位于输尿管膀胱入口
  • 神经源性膀胱

西医诊断

• 神经源性膀胱
• 双肾积水

中医诊断

• 癃闭 (虚劳期)
• 辨证: 肾气亏虚、督脉不畅、湿热下注

治疗方案