中医医案

初诊

• 就诊日期: 2017年01月11日
• 患者: 男，33岁
• 诊疗卡号: 65226237
• 主诉: 胃脘不适
• 辅助检查:
  • 生化检查:
    • 尿素氮: 12.32 mmol/L
    • 肌酐: 381 umol/L
    • 尿酸: 538 mmol/L
    • 总胆固醇: 6.52 mmol/L
    • 甘油三酯: 3.23 mmol/L
    • 低密度脂蛋白: 3.92 mmol/L
    • eGFＲ: 16.95 ml/min/1.73m2
  • 尿常规:
    • 潜血: 2+
    • 蛋白: 2+
    • 白细胞: 2+
  • 腹部超声:
    • 脂肪肝
    • 肝囊肿
    • 胆囊息肉可能
    • 脾脏、胰腺未见明显异常
  • 2016年9月29日尿常规:
    • 潜血: +
    • 蛋白: 2+
    • 白细胞: 1+/HP
  • 2016年10月19日尿常规:
    • 蛋白: 3+
    • 潜血: 2+
    • 泌尿系B超: 双肾实质回声增强，符合慢性肾病超声改变
  • 2016年10月30日尿常规:
    • 蛋白: 1+
    • 潜血: 3+
    • ACR: 0.89 g/g
  • 2016年11月2日生化:
    • 尿素氮: 15.38 mmol/L
    • 肌酐: 337 umol/L
    • 尿酸: 537 mmol/L
    • 总二氧化碳: 21.7 mmol/L
    • 尿蛋白: 2+
    • 尿红细胞: 1+
    • 尿蛋白电泳: 混合性蛋白尿，白蛋白81%
• 中医诊断: 慢性肾衰脾肾气虚，湿热瘀阻
• 西医诊断: 慢性肾脏病4期，慢性肾炎综合征，肾性高血压，脂肪肝，高尿酸血症，高脂血症
• 中药处方:
  • 党参(熟党参): 15g
  • 女贞子(盐女贞子): 15g
  • 制何首乌: 15g
  • 丹参: 15g
  • 泽兰: 15g
  • 白术: 15g
  • 牛膝(盐牛膝): 15g
  • 大黄(川军): 5g
  • 白芍: 15g
  • 甘草(甘草粒): 3g

二诊

• 就诊日期: 2017年02月15日
• 症见:
  • 神清，无腰痛不适
  • 纳眠可，夜尿1次/晚
  • 大便日1～2次
  • 舌淡红，苔微黄
  • 脉沉细，尺脉弱
• 中药处方:
  • 党参(熟党参): 15g
  • 女贞子(盐女贞子): 15g
  • 制何首乌: 15g
  • 丹参: 15g
  • 泽兰: 15g
  • 白术: 15g
  • 牛膝(盐牛膝): 15g
  • 大黄(川军): 5g
  • 甘草(甘草粒): 3g

三诊

• 就诊日期: 2017年03月22日
• 症见:
  • 神清，无腰痛不适
  • 纳可，眠差
  • 夜尿1次/晚
  • 大便日1～2次
  • 舌淡红，苔微黄
  • 脉沉细，尺脉弱
• 中药处方:
  • 党参(熟党参): 15g
  • 女贞子(盐女贞子): 15g
  • 制何首乌: 15g
  • 丹参: 15g
  • 泽兰: 15g
  • 白术: 15g
  • 牛膝(盐牛膝): 15g
  • 大黄(川军): 5g
  • 白芍: 15g
  • 菊花: 15g
  • 甘草(甘草粒): 3g

四诊

• 就诊日期: 2017年05月17日
• 症见:
  • 精神稍差，眠差
  • 无明显疲劳
  • 纳可
  • 大小便调
  • 舌淡红，苔黄
  • 脉沉细尺弱
• 辅助检查:
  • 肾功能:
    • 尿素氮: 11.97 mmol/L
    • 肌酐: 319 umol/L
    • eGFＲ: 20.86 ml/min/1.73m2
    • 钾: 4.24 mmol/L
    • 总二氧化碳: 21.7 mmol/L
    • 尿蛋白: 1+
• 中药处方:
  • 党参(熟党参): 20g
  • 丹参: 15g
  • 大黄(川军): 5g
  • 女贞子(盐女贞子): 15g
  • 泽兰: 15g
  • 白芍: 15g
  • 制何首乌: 15g
  • 白术: 15g
  • 甘草(甘草粒): 3g

五诊

• 就诊日期: 2017年06月14日
• 症见:
  • 精神稍差，眠差
  • 纳可
  • 二便调
  • 舌淡红，苔黄
  • 脉沉细尺弱
• 辅助检查:
  • 肌酐: 289 umol/L
  • 尿酸: 586 mmol/L
• 中药处方:
  • 党参(熟党参): 15g
  • 丹参: 15g
  • 大黄(川军): 5g
  • 女贞子(盐女贞子): 15g
  • 泽兰: 15g
  • 白芍: 15g
  • 制何首乌: 15g
  • 酒川牛膝: 15g
  • 甘草(甘草粒): 3g

按语

• 按语: 该病例中患者诊断明确，根据GFＲ估算达到慢性肾脏病4期，杨教授在辨证为脾肾气虚，湿热瘀阻。脾气受伤，健运失司，湿浊内生，郁久则有化热之象;脾气虚陷，肾虚不能固摄而精微下泄，致蛋白尿。治疗上，以益气活血、健脾补肾、祛湿泄浊为主，经过近半年的治疗，患者血肌酐逐渐下降，病情维持稳定。并且尿常规检查中蛋白尿及血尿均有减少，提示肾小球病变活动应趋于减轻。从该病例用药可以看出杨教授用药简练，轻灵平和，顾惜护胃气的学术特点。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾相互资生。故杨霓芝教授组方以甘平之党参补中益气，白术健脾燥湿，熟首乌固精益肾，女贞子、牛膝补益肝肾。清叶天士谓“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。王清任《医林改错》所云:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀”。《本草便读》谓:“丹参，功同四物，能去瘀以生新”，泽兰入肝、脾经，擅活血利水;配白芍“利小便、祛瘀血、益精气”，大黄活血泄浊。药简而效宏。