双相抑郁症医案
基本信息
- 患者：男，50岁
- 就诊时间：2016年6月1日
- 主要症状：情绪低落与过度兴奋交替出现7年余
病史
- 2009年9月：因脑部外伤昏迷3天，苏醒后出现嗅觉减退，伴有嗜睡、乏力、对周遭事物兴趣下降，时有兴奋狂躁。
- 2013年3月：在上海某医院诊断为双相抑郁症，用西药碳酸锂、拉莫三嗪、富马酸喹硫平片等对症治疗，症状得到缓解，但仍有情绪低落与过度兴奋出现，服药后有双手颤抖、恶心欲吐等不良反应。
刻诊
- 神志：清楚
- 对答：流利，语多声大，情绪激动
- 双手：微颤抖
- 晨起：易早醒
- 抑郁期：嗜睡、困乏、无意保持个人整洁及做基本家务，不喜外出，持续达1个月之久
- 舌象：红，苔白腻
- 脉象：沉弦
- 既往用药：
- 碳酸锂（信谊，每粒0.3g），每天2次，早1粒晚2粒
- 拉莫三嗪片（利必通，每片50mg），每天1次，晚2粒
- 富马酸喹硫平片（思瑞康，每片25mg），每天1次，晚1/2粒
既往史
- 家族史：否认家族中患有任何情感障碍疾病史
- 个人史：否认高血压、糖尿病等病史，有酗酒史，已戒酒3年
体征
- 神志：清楚
- 对答：切题
- 查体：双侧嗅觉正常，双侧额纹、鼻唇沟对称，四肢肌肉无萎缩，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出
- 辅助检查：
- MRI：双侧额叶及右侧颞顶叶软化灶并胶质增生；右侧颞下极结节影；双侧基底节区及放射冠区皮层下多发腔隙性梗死灶
- 脑电图：未见明显异常
西医诊断
- 双相抑郁症
中医诊断
- 郁证
- 证型：痰凝气滞型